ЗРАЗОК заяви про згоду батьків на виїзд дитини за кордон

 

ДО ВІДПОВІДНИХ УПОВНОВАЖЕНИХ ОРГАНІВ

 

КОШКІНА СЕРГІЯ ВІТАЛІЙОВИЧА,

15 червня 19__ року народження,

паспорт серії ЕО 777777, виданий Братським РВ УМВС України в Миколаївській області

09 вересня 19__ року,

місце проживання зареєстровано за адресою: Україна, Миколаївська обл., м. Миколаїв, вул. ___, буд. 5, кв. 5,

реєстраційний номер облікової картки платника податків з Державного реєстру фізичних осіб-платників податків _________________________

 

КОШКІНОЇ ОКСАНИ ВОЛОДИМИРІВНИ,

17 травня 19__ року народження,

паспорт серії ЕО 555555, виданий Братським РВ УМВС України в Миколаївській області

19 січня 20__ року,

місце проживання зареєстровано за адресою: Україна, Миколаївська обл., смт. Братське, вул. ___, буд. 7, кв. 7,

реєстраційний номер облікової картки платника податків з Державного реєстру фізичних осіб-платників податків _________________________

 

З А Я В А

 

Ми, батьки – КОШКІН СЕРГІЙ ВІТАЛІЙОВИЧ та КОШКІНА ОКСАНА ВОЛОДИМИРІВНА, цією заявою даємо згоду на тимчасовий виїзд за кордон нашої малолітньої дочки КОШКІНОЇ ГАННИ СЕРГІЇВНИ, яка народилася в місті Миколаєві Миколаївської області (Україна) 28 липня 2002 року, з метою туризму та відпочинку до Німеччини на період з 20 жовтня 2014 року по 20 листопада 2014 року.

Поїздка доньки відбуватиметься у супроводі – ЗАЙЦЕВОЇ ГАННИ ОЛЕКСАНДРІВНИ, (за бажанням зазначається дата народження або адреса реєстрації), яка повідомила нас, що вживатиме всіх залежних від неї заходів до безпечного перебування за кордоном нашої доньки та забезпечить її повернення до України по закінченні зазначеного вище терміну знаходження за кордоном.

Повідомляємо, що підстав, які відповідно до ст. 6 Закону України «Про порядок виїзду з України і в’їзду в Україну громадянам України» обмежують право КОШКІНОЇ ГАННИ СЕРГІЇВНИ, на виїзд за кордон немає.

Цю заяву зроблено у двох примірниках, один із яких залишається у справах приватного нотаріуса Миколаївського міського нотаріального округу Власової С.Я., а інший, викладений на бланку нотаріальних документів, видається Кошкіну Сергію Віталійовичу та Кошкіній Оксані Володимирівні.

 

Тридцятого вересня дві тисячі чотирнадцятого року.

 

ПІДПИС: (Кошкін С.В.)

ПІДПИС: (Кошкіна О.В.)

 

ПОСВІДЧУВАНИЙ НАПИС НОТАРІУСА

Угору