ЗРАЗОК заяви батьків на отримання проїзного документу

дитини для виїзду за кордон

 

 

 

АРХ №

 

 

Ф О Т О

35Х45 мм

кольорове або

чорно-біле на

глянцевому папері

Код:

НАЧАЛЬНИКУ УДМС УКРАЇНИ

В МИКОЛАЇВСЬКІЙ ОБЛАСТІ

 

З А Я В А

на отримання проїзного документу

дитини для виїзду за кордон

 

 

Для тимчасових поїздок

 

Для постійного проживання в

(Зайве закреслити)

Ми, батьки, законні представники

(Зайве закреслити)

 

1. ІВАНОВ ІВАН ІВАНОВИЧ, 04 вересня 1954 року народження­­­­­,___________________________________

прізвище, ім`я, по батькові

 

паспорт ЕО 000000, виданий Центральним РВ ММУ УМВС України в Миколаївській області 00 січня 1998 року,_________________________________________________________________________________________

серія і номер паспорта, коли і ким виданий

 

2. ІВАНОВА ГАННА ІВАНІВНА, 28 квітня 1963 року народження,________________________________

прізвище, ім`я, по батькові

 

паспорт ЕО 000000, виданий Центральним РВ ММУ УМВС України в Миколаївській області 00 липня 1997 року____________________________________________________________________________________

серія і номер паспорта, коли і ким виданий

 

прошу (симо) видати проїзний документ (закордонний паспорт) нашому (їй) сину, донці, опікованій (ому) (зайве закреслити):

ЦЮ ЧАСТИНУ ЗАПОВНЮВАТИ ВЕЛИКИМИ ДРУКОВАНИМИ ЛІТЕРАМИ

 

ПРІЗВИЩЕ

І

В

А

Н

О

В

А

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ІМ`Я

М

А

Р

І

Я

 

 

 

 

ПО БАТЬКОВІ

І

В

А

Н

І

В

Н

А

 

 

 

 

 

 

 

 

 

чол

жін

СТАТЬ(зайве закреслити)

ДАТА НАРОДЖЕННЯ ЧИСЛО

1

7

 

0

7

 

2

0

0

9

 

МІСЦЕ НАРОДЖЕННЯ держава

У

К

Р

А

Ї

Н

А

 

 

 

 

 

 

 

область

М

И

К

О

Л

А

Ї

В

С

Ь

К

А

 

 

район

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

місто/село

М

И

К

О

Л

А

Ї

В

 

 

 

 

 

ПАСПОРТ (СВІДОЦТВО ПРО НАРОДЖЕННЯ)

 

Серія

1

-

Ф

П

Номер

0

0

0

7

7

7

 

Коли і ким виданий: 27 серпня 2009 року Відділом запису актів про народження м. Миколаїв, Україна.

 

Прізвище, ім`я, по батькові, яким дитина користувалася раніше (на російській мові)

ИВАНОВА МАРИЯ ИВАНОВНА.

 

МІСЦЕ ПРОЖИВАННЯ, ТЕЛЕФОН : Україна, Миколаївська область, м. Миколаїв, вул. ……, буд…, кв…, тел. – (0512) 00-00-00 (дом.).

 

 

Проїзний документ дитини (закордонний паспорт) – є:

PR UKR АО000000, виданий 00 червня 2012 року, 4801, дійсний до 00 червня 2015 року

(серія і номер, коли і ким виданий; якщо немає – укажіть)

 

Сповіщаємо, що підстав, які відповідно до статті 6 Закону України “Про порядок виїзду з України і в’їзду в Україну громадян України” обмежують право ІВАНОВОЇ МАРІЇ ІВАНІВНИ на виїзд за кордон, немає.

 

Двадцять третього жовтня дві тисячі чотирнадцятого року.

 

ПРИМІТКА : Підписи батьків (законних представників)

Засвідчуються нотаріально.

 

БАТЬКО: (Іванов І.І.)

 

МАТИ: (Іванова М.І.)

 

ПОСВІДЧУВАНИЙ НАПИС НОТАРІУСА

 

СЛУЖБОВІ ВІДМІТКИ

 

Заяву прийняв «…….» …………………. 201….. року

 

………………………………………………………………………………………………………………….

підпис, прізвище

1.

 

 

 

 

 

 

4.

2.

 

 

 

 

 

 

5.

3.

 

 

 

 

 

 

6. Примітки

 

 

Угору